Vía Ana Rigueira @air_garcia
http://www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing
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Documents especifics per la desprescripció de medicaments
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Derivació a urologia des de l'Atenció Primària
La coordinació entre l'atenció primària i especialitzada és essencial per al bon funcionament del sistema sanitari. D'aquí sorgeix la necessitat d'establir uns protocols d'actuació per avalar una millor atenció al pacient i una optimització de recursos.
Font original: ADUYÁN Sessions clíniques de la UDM AFyC del Sector Zaragoza II
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Símptomes més freqüents de l'hipotiroidisme
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Nova guía 2016 per al maneig del nòdul tiroïdal!
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El potassi i les seves alteracions electrocardiogràfiques
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Lesions bàsiques de la retinopatia diabètica
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Esquema visual de les patologies respiratòries més freqüents
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Que fer si s´oblida de pendre la pastilla anticonceptiva?
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Fenomen de Wenckebach
Allargament regular i progressiu de l'interval PR, seguida d'una pausa AV
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Característiques de les picadures
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Coneixes les recomanacions de maneig de la HTA en les Guies Europees de prevenció de Risc Cardiovascular 2016?
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Actualització de la teràpia farmacològica per a la Insuficiència Cardíaca en 10 punts segons l'ACC / AHA / HFSA 2016
Font original en Castellà: Medicina Interna - Oncología
1. Recomendación Clase I : inhibición del sistema renina-angiotensina con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) (Nivel de evidencia: A), o antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II) (nivel de evidencia: A), o inhibidores del receptor de la angiotensina II y de la neprilisina (ARNI) (nivel de evidencia: B-R(randomizados)) en combinación con los beta bloqueantes (BB) y los antagonistas de la aldosterona en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) crónica con fracción de eyección reducida (ICFER) para reducir la morbilidad y la mortalidad.
2. La recomendación para ARNI se basa en el ensayo de PARADIGM, que reportó una reducción del 20 % en el punto final combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por IC, en todos los subgrupos.
3. Recomendación de clase I (nivel de evidencia: B-R) para reemplazar un IECA o ARA II por un ARNI en pacientes seleccionados con ICFER sintomática (CF NYHA II/III) con una presión arterial adecuada y que toleren una dosis razonable de IECA o ARA II.
4. El uso de ARNI se asocia con riesgo de hipotensión, insuficiencia renal y angioedema. La experiencia clínica proporcionará más información sobre la titulación óptima y la tolerabilidad.
5. Para facilitar la iniciación y la titulación de los ARNI, está disponible en tres dosis (incluye una dosis que no ha sido probado en PARADIGM).
6. Recomendación de Clase I (nivel de evidencia A) para el uso de IECA en pacientes con ICFER sintomática para reducir la morbimortalidad. Aquellos pacientes en los que ARNI no es tolerado, la Guía recomienda fuertemente continuar con el uso de un IECA.
7. Recomendación de Clase I (nivel de evidencia A) para el uso de los ARA II en pacientes con síntomas previos o actuales de ICFER y que son intolerantes a los IECA debido a tos o angioedema, para reducir morbimortalidad. No existen estudios ARAII vs ARNI. Así mismo, la Guía recomienda el uso de los ARA II para aquellos pacientes en los que un IECA o ARNI no son tolerados.
8. Recomendación de Clase III (daño)(Nivel de evidencia: B-R (randomizado)) un ARNI no debe administrarse concomitantemente con IECA o dentro de las 36 horas de la última dosis de un IECA.
9. Recomendación de Clase III (daño) (Nivel de evidencia: C-EO (opinión de expertos)) un ARNI no debe administrarse en pacientes con antecedentes de angioedema.
10. Recomendación de Clase IIa (nivel de evidencia: B-R) uso de ivabradina para reducir la hospitalización por IC en pacientes con ICFER (FEVI ≤ 35%) crónica estable (NYHA clase II-III) en tratamiento con BB a dosis máxima tolerada, y que están en ritmo sinusal con una FC ≥ 70 latidos por minuto en reposo. La guía destaca, la importancia de iniciar y titular los BB a dosis óptimas toleradas, antes de pensar en agregar ivabradina, debido al probado beneficio de éstos sobre la mortalidad.
Dra. Adriana Acosta
Sección de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar, ICBA.
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Aquest vertigen, és un ictus? Protocol HINTS, fàcil i ràpid.
Font original: Urgències i Emergències mèdiques
La síndrome vestibular aguda (SVA) es caracteritza per la instauració ràpida d’un quadre de vertigen, nàusees/vòmits i inestabilitat per a la marxa associats a intolerància als moviments cefàlics i nistagme. Aquest quadre pot durar dies o setmanes. La causa se suposa que és vírica (neuritis vestibular o laberintitis) i és un motiu molt freqüent de consulta en els serveis d’urgències. No obstant això, un SVA pot estar causat també per un ictus cerebel·lós o del tronc encefàlic. Hi ha estudis observacionals que estimen en un 25 % el nombre de pacients amb una SVA causada per infarts de circulació posterior, tot i que la prevalença real no es coneix.
Els errors en el diagnòstic etiològic són més freqüents en persones joves, en les quals no considerem a priori un ictus com a causa de la SVA, i en algunes ocasions es tracte d’una dissecció de l’arteria vertebral.
A tota persona que es presenta a urgències amb una SVA (vertigen persistent i nistagme) i sense una focalitat neurològica central evident, el protocol HINTS ens ajuda a diferenciar les causes centrals de les perifèriques (S100 %, E96 %) amb més exactitud que una RM (S86 %) i que un TAC cerebral (S16 %).
El protocol HINTS consisteix en l’exploració de 3 signes: la presència d’una maniobra d’impuls oculocefàlic positiva o negativa, l’existència d’un nistagme de direcció canviant i una alteració en el test de Skew. El seu acrònim en anglès és HINTS (Head Impulse,Nystagmus, Test of Skew). L’ordre correcte de realització de l’exploració, per evitar que s’interfereixin, és: nistagme > test skew > maniobra d’impuls oculocefàlic.
Protocol HINTS
Nistagme canviant o vertical
La presència de nistagme canviant (la fase ràpida del nistagme bat en ambdós sentits al adreçar la mirada excèntrica) o un nistagme vertical, reflecteix una alteració en les estructures cerebel·loses i del tronc de l’encèfal.
En aquest video veiem fàcilment el nistagme vertical d’un pacient amb un ictus de tronc. Enllaç al video de nistagme vertical: https://youtu.be/ORbUVruf2Iw
Desviació obliqua de la mirada (Skew deviation)
Consisteix en la pràctica d’un test d’oclusió ocular. En una prova positiva/patològica s’observa un alineament vertical a l’ull no ocluït. Reflecteix una patologia de fossa posterior, a bulb i protuberància, i s’ha descrit com una manifestació precoç de l’oclusió de l’artèria basilar.
És molt subtil, però fixeu-vos que quan destapa un ull, aquest fa una lleugera rectificació.
Enllaç al video de desviació vertical: https://youtu.be/-J170K7VAdA
Maniobra d’impuls oculocefàlic horitzontal
En el context d’un pacient amb clínica de SVA, si el pacient es capaç de mantenir la mirada fixa es considerarà suggestiu de patologia central (test negatiu, no patològic). El un pacient amb patologia perifèrica, aquesta maniobra impedeix que els ulls fixin la mirada i s’observa un moviment de reposicionament (test positiu, patològic).
- Manté la mirada fixa (test negatiu, no patològic) => ictus
- No manté la mirada fixa (test positiu, patològic) => vertigen perifèric
És una pacient amb una neuritis vestibular, no té un ictus. Fixeu-vos que el test és patològic: quan l’explorador gira el cap de la pacient a l’esquerra, el seus ulls no poden mantenir la mirada fixa cap a l’explorador i s’observa com els ulls tornen a la posició central amb un retràs. Enllaç al video: test positiu, suggestiu de patologia perifèrica: https://youtu.be/Wh2ojfgbC3I
Protocol HINTS benigne:
Quan cap d’aquestes tres maniobres són suggestives de patologia central, es descarta un ictus amb més seguretat que amb una RM realitzada a les 24-48 d’inici dels símptomes. Negative Likelihood Ratio: 0.00(95% CI, 0.00 to 0.11)
Protocol HINTS perillós:
Quan alguna d’aquestes tres exploracións és indicativa de lesió central. Positive Likelihood Ratio: 25 (95% CI, 3.66 to 170.59)
Aquestes exploracions poden resultar difícils d’interpretar si no hi estem avesats. Una ajuda és la gravació dels ulls del pacient mentre fem l’exploració del protocol HINTS i posteriorment veure els vídeos a baixa velocitat (slow motion). Tant per iPhone (Slowcam o SloPro) com per Android (Slow Motion FX o SloPro) disposem d’aplicacions gratuites que ens permet utilitzar amb aquesta finalitat els llestèfons que sempre portem a la butxaca.
BIBLIOGRAFIA
Kattah JC, Talkad A V, Wang DZ, Hsieh Y-H, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke [Internet]. 2009 Nov;40(11):3504–10.Available from: http://stroke.ahajournals.org/content/40/11/3504.long
Calleja S. ¿Sabes diferenciar un vértigo central de uno periférico? Some HINTS on vertigo [Internet]. El camino de Caplan Desde la Unidad de Ictus del HUCA. 2015 [cited 2016 May 20]. Available from: http://hucastroke.blogspot.com.es/2015/07/sabes-diferenciar-un-vertigo-central-de.html
Cruz-Garzón E. Mareo y vértigo [Internet]. 3 clics Atenció primària basada en l’evidència. 2013 [cited 2016 May 20]. Available from: http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=GuiaPage&idGuia=347&idEsp=12
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Com triar un NACO/ACOD?
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Compromís com a metge de família
El Grup d'Ètica de la CAMFiC ha iniciat l'elaboració d'un document on explica breument quins són els valors amb què volem orientar la nostra pràctica quotidiana.Amb el "Compromís del metge de família" es vol explicitar als ciutadans el nostre compromís professional amb tots i cadascun d'ells.
Un compromís que:
1.- ens identifica com a col·lectiu,
2.- ens fa més propers, més humans,
3.- ens motiva, ens dóna moral, ens obliga.
Per tant jo m'adhereixo a aquests valors i els comparteixo en aquest Blog i ho aplicaré a la meva consulta.
M’adhereixo als valors definits per la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària que m’encoratgen a fer de metge de familia amb ...
DEDICACIÓ ...fent de l'atenció a la seva salut el centre del meu interès professional
RESPECTE ...respectant la seva dignitat, el seu dret a decidir, la seva intimitat i guardant secret de la informació que conec de la seva persona
PROXIMITAT ...tractant-lo amb calidesa, estimació i cortesia, procurant comprendre les seves emocions i mantenir la serenitat en els moments difícils
LLEIALTAT ....donant-li informació clara i sincera dels seus problemes de salut, les opcions, riscos i beneficis previsibles i el meu consell, atenent les seves necessitats i creences
PRUDÈNCIA ...no actuant sense informació adequada, ni recomanant accions poc provades, d'utilitat o seguretat dubtoses o que aportin més risc que benefici
EQUITAT ...tractant tothom amb el mateix interès i fent bon ús dels recursos de què disposo pel conjunt dels ciutadans
HONRADESA ...fent de l'atenció a la seva salut el centre del meu interès professional
Compromís - CAMFiC
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Topografia dels IAM i arteries afectades
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Noves Guies AHA/ASA 2016 sobre rehabilitació despres d'un ictus
Font original en Castella: Medicina Preventiva
La Asociación Estadounidense del Corazón y la Asociación Estadounidense de Ictus (AHA/ASA, por sus siglas en inglés) han emitido las primeras guías sobre la rehabilitación después de un ictus (llamado anteriormente accidente cerebrovascular o ACV), haciendo un llamado para un tratamiento interdisciplinario intensivo.
Las guías, publicadas en versión electrónica en Stroke el 4 de mayo, fueron aprobadas por la American Academy of Neurology, la American Academy of Physical Medicineand Rehabilitation; la American Physical Therapy Association; la American Occupational Therapy Association; la American Society of Neurorehabilitation; y el American Congress of Rehabilitation Medicine.
Según la autora principal de las guías, la Dra. Carolee J. Winstein, profesora de biocinesiología y fisioterapia en la Universidad del Sur de California, Los Angeles, esta es la primera vez que la AHA y el ASA han comisionado guías sobre rehabilitación y restablecimiento tras el ictus.
“Previamente se ha enfocado más en el tratamiento médico del ictus”. Estas nuevas guías son importantes por cuanto demuestran que la AHA y el ASA reconocen la importancia de un buen tratamiento en el periodo subsiguiente al episodio inicial y que este es un factor importante que contribuye a la calidad de vida después de un ictus”.
Explicó que muchos han considerado antes el ictus más que nada como un suceso agudo y se ha reconocido escasamente que es un trastorno crónico y que los pacientes a menudo viven discapacitados el resto de sus vidas. “Sin embargo, estas nuevas guías demuestran que esta actitud está cambiando. Representan un enorme esfuerzo para expandir hacia la fase crónica el tratamiento de pacientes con ictus, lo cual debiera ayudar a las personas a vivir vidas más plenas”.
“Si bien muchas de las recomendaciones son congruentes, hemos evaluado la evidencia y hemos identificado muchas intervenciones que tienen evidencia de nivel 1A ―es decir, evidencia sólida de que tienen una repercusión beneficiosa en los desenlaces―. Muchos profesionales que intervienen en la atención al ictus pueden no haber estado al tanto de esto y esperamos que la publicación de estas guías fomente mayores esfuerzos para implementar estas intervenciones”.
Según ella, muchas de las recomendaciones dependen de los programas de rehabilitación y educación, los que debe proporcionar personal capacitado de diferentes especialidades. “Es necesario el esfuerzo de un equipo multidisciplinario. Este se otorga más fácilmente en un ámbito intrahospitalario especializado en cuidados subsiguientes al ictus y una de las principales recomendaciones de las nuevas guías es que los pacientes deben ingresar a tal centro después de un ictus”.
En la publicación de las guías en Stroke, los autores llegan a la conclusión de que: “La rehabilitación tras el ictus exige un esfuerzo sostenido y coordinado de un equipo extenso, que incluye al paciente y sus metas, familia y amigos, otros cuidadores (por ejemplo, asistentes de cuidados personales), médicos, enfermeras, fisioterapeutas y ergoterapeutas, terapeutas de la voz y el lenguaje, especialistas en recreación terapéutica, psicólogos, nutricionistas, trabajadoras sociales y otros más.
“La comunicación y la coordinación entre estos miembros del equipo son primordiales para maximizar la eficacia y la eficiencia de la rehabilitación y están implícitas en toda esta directriz”, señalan los autores. “Sin comunicación y coordinación, los esfuerzos aislados para rehabilitar al sobreviviente de un ictus probablemente no logren su pleno potencial”.
Las guías comprenden centenares de diferentes recomendaciones sobre cada aspecto de los cuidado de rehabilitación para un paciente después que ha sufrido un ictus, desde las acciones iniciales realizadas en el hospital de atención aguda hasta la reintegración a la sociedad.
Las guías se basan en una mezcla de evidencia y consenso. Las principales recomendaciones de evidencia de nivel 1A son las siguientes:
1.- Los centros de rehabilitación intrahospitalaria producen mejores resultados que los hogares para ancianos
La Dra. Winstein explicó que en un centro de rehabilitación intrahospitalaria los pacientes recibirían por lo menos tres horas al día de rehabilitación específica ajustada a sus necesidades por un equipo coordinado de profesionales específicamente dedicados. Esto comprendería fisioterapia, ergoterapia, terapia de lenguaje, tratamiento médico y la visita de una trabajadora social, en tanto que en un hogar para ancianos la intensidad de la rehabilitación normalmente es menor y se hace menos hincapié en el restablecimiento, enfocándose más en el mantenimiento y en el tratamiento médico.
“Se dispone de considerable evidencia de que los pacientes se benefician del enfoque de equipo en un centro en el que se comprende la importancia de la rehabilitación durante el periodo inicial después de un ictus. Así que si los familiares están tratando de decidir qué tipo de centro sería mejor para los cuidados subsiguientes de un paciente que sufrió un ictus, entonces deberán optar en la medida de lo posible por un centro de rehabilitación intrahospitalaria. En tales centros los diversos especialistas también pueden reunirse con los familiares y explicar las diversas terapias y cómo se pueden continuar cuando el paciente es dado de alta”.
Sin embargo, según la información contenida en el documento de las guías que cita datos de Medicare de 2006, 42% de los pacientes con accidente cerebrovascular no son referidos a algún tratamiento posterior al evento agudo.
2.- Programas formales de prevención de caídas durante la hospitalización
Hay una gran probabilidad de problemas de movilidad después de un ictus y una gran proporción de los pacientes sufren una caída después del alta a su domicilio.
“Una vez que se cae un paciente y que sufre una lesión grave, entonces se trastorna el restablecimiento y se acelera el deterioro. Muchas de estas caídas se podrían prevenir con un mejor aleccionamiento al paciente y sus familias. Esto comprendería consejos sobre efectos secundarios de tratamientos farmacológicos que pueden afectar al equilibrio, retirar obstáculos en el domicilio, la necesidad de una buena iluminación y la capacitación adecuada sobre cómo utilizar mejor dispositivos para movilidad como andadoras, sillas de ruedas y bastones”.
“Esta recomendación probablemente modifique el ejercicio clínico. Aun los mejores centros para atención al paciente con un ictus pueden no tener programas formales de prevención de las caídas”.
3.- Ejercicios de movilidad repetitiva intensivos para todos los pacientes con problemas de la deambulación
El documento de las guías señala que la pérdida o la dificultad en la ambulación es una de las secuelas más devastadoras del ictus y el restablecimiento de la deambulación suele ser uno de los objetivos principales de la rehabilitación. Las actividades relacionadas con la deambulación, que incluyen tareas tales como movilidad durante el ponerse de pie, sentarse, subir escaleras, girar, trasladarse (por ejemplo, de la silla de ruedas a la cama o de la cama a la silla), utilizar una silla de ruedas después de un ictus, caminar con rapidez y caminar distancias especificadas.
Las limitaciones en la ambulación y las actividades relacionadas con la ambulación conllevan un aumento del riesgo de caídas, y una serie de revisiones sistemáticas ha demostrado mejores resultados de actividades relacionadas con la ambulación después del aleccionamiento intensivo en tareas repetitivas.
4.- Detección de las concentraciones de calcio y vitamina D en pacientes en los centros de atención a largo plazo
El documento de las guías señala que la densidad mineral ósea y la masa de tejido magro suelen disminuir después del ictus y los cambios en el lado paralizado son más profundos, donde la densidad mineral ósea puede disminuir más de 10% en menos de un año. Esto, junto con los déficits de equilibrio resultante del ictus, aumentan el riesgo de fracturas.
5.- Programas de ejercicio personalizados
Las guías resaltan la necesidad de la participación activa en el ejercicio en las primeras etapas después del ictus para minimizar los efectos perjudiciales del reposo en cama y la inactividad, aprovechar la neuroplasticidad acentuada, presente en el periodo inicial después del accidente cerebrovascular, “y comenzar el proceso importante de fomentar la autoeficacia en el ejercicio y la autovigilancia”.
Si bien el reciente estudio aleatorizado AVERT señaló que la movilización muy temprana de gran intensidad puede ser nociva, el documento señala evidencia creciente de que el inicio del ejercicio aeróbico en el periodo subagudo (es decir, una media de 11 a 78 días después del ictus) es inocuo y eficaz para mejorar la capacidad de ejercicio y la resistencia en la ambulación.
“Las personas deben mantenerse activas y realizar sus actividades cotidianas. Es muy importante hacer ejercicio y permanecer activo. Los pacientes deben someterse a detección y luego seguir un programa de ejercicio adaptado individualmente, de manera que puedan sin riesgo mejorar su aptitud cardiovascular. Debe hacerse todo lo posible por evitar que los pacientes caigan en la trampa de ir a su domicilio y creer que como han sufrido un ictus no pueden hacer otra cosa más que sentarse en el sillón y comer”.
“La idea del ejercicio puede ser temeraria después de un ictus. Los pacientes deben ser valorados muy bien y luego se les ha de alentar a participar en un programa de ejercicio apropiado. En condiciones ideales, este tendría lugar en una clase de grupo en la que también puedan socializar”.
“Los pacientes y las familias deben saber que aunque un individuo haya sufrido un ictus y esté teniendo más dificultades para deambular, todavía tiene la capacidad de moverse y tienen que invertir en ello. El permanecer activo tiene múltiples ventajas, entre ellas, una mejor aptitud cardiovascular, menor depresión y mejor función cognitiva. Es una situación beneficiosa para todos. Sólo se tiene que superar la ignorancia y el temor inicial a cómo hacer esto.
6.- Participación en actividades cognitivas
Otra recomendación de nivel 1A es proporcionar un “entorno enriquecido que aumente la participación en actividades cognitivas”.
Esto podría comprender alentar al paciente a leer libros, escuchar música, jugar juegos de computadora o armar rompecabezas; “todo lo que estimule al cerebro es bueno”.
El documento de las guías cita un estudio en el cual escuchar durante una a dos horas todos los días música seleccionada por los propios pacientes mejoraba la memoria verbal, la atención enfocada y los síntomas de depresión, y otro de cuatro semanas en el cual jugar juegos de realidad virtual durante sesiones de 30 minutos tres veces a la semana mejoraba la atención visual y la memoria visual-espacial a corto plazo.
7.- Programas de aleccionamiento sobre equilibrio
El documento de las guías recomienda que a los individuos con un ictus que tienen un equilibrio deficiente, escasa confianza en el equilibrio y temores a caídas o que tienen riesgo de caídas, se les debe proporcionar un programa de aleccionamiento sobre equilibrio.
Señala que la alteración del equilibrio es común después de un ictus, en virtud de que el evento puede afectar a una o más de las redes sensoriales y motoras. La alteración del equilibrio dificulta la movilidad con seguridad en el domicilio y en exteriores así como la vida independiente. Afirma: “Si no se detectan o no se tratan, las alteraciones del equilibrio pueden desencadenar una cascada de sucesos graves, adversos y costosos”.
El documento de las guías asevera que se ha demostrado que los programas de aleccionamiento sobre equilibrio son útiles después de un ictus. Si bien ningún enfoque o programa específico ha demostrado superioridad, el aleccionamiento suele comprender actividades específicas del equilibrio y se recomiendan actividades de fortalecimiento más generales, así como la progresión a actividades más desafiantes durante el curso del aleccionamiento.
Esta nueva declaración científica en torno a la rehabilitación es la octava serie de guías sobre el ictus de la American Stroke Association, que completa las recomendaciones de la asociación para la continuidad en la atención a estos pacientes y sus familias.
Referencia: Stroke. Publicado en versión electrónica el 4 de mayo de 2016. Resumen.
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La semiologia és tan important que fins a les ungles ens dóna valuosa informació!
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Taula resum de les insulines: un bon resum!
A més en la següent fulla fa un recordatori sobre certs aspectes a tenir en compte de les diferents insulines. Esperem que us sigui pràctic.
Font original. ZONA DE SALUD DE OFRA
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Actuacions d´urgències: un somriure!
Font original: Pharmacoserias
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